CRC - Data Baru

Data Umum

Data Klinis

Data Kanker

Riwayat Pasien

Data Kesintasan

Data Patologi

Nama Pasien

NIK

No Rekam Medis

DPJP

Nurhayat Usman, dr., Sp.B., SubSp.BD(K)., FinaCS

Dr. Reno Rudiman, dr., MSc., Sp.B., SubSp.BD(K)., FCSI., FICS

Dr. Kiki Lukman,dr., MSc., Sp.B., SubSp.BD(K)., FCSI., FAMS

Bambang Am am Setya Sulthana, dr., MM., Sp.B., SubSp.BD(K).

Andriana Purnama, dr., MM., Sp.B., SubSp.BD(K).

Tommy Ruchimat, dr., Sp.B., SubSp.BD(K).

Alma Wijaya, dr., Sp.B., SubSp.BD(K)

Nama Residen

Jenis Pembiayaan

BPJS

Asuransi Swasta

Umum

Other

Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

Status Menikah

Menikah

Belum Menikah

Other

Tgl Lahir

Umur

Umur pertama diagnosis

Alamat

No HP

Agama

Ras/Suku

Pendidikan

Pekerjaan

Kontak Darurat

Alamat Kontak Terdekat

No Telp Kerabat Terdekat

Riwayat Singkat Keluhan

Merokok

tidak

< 1 bungkus perhari

1 bungkus perhari

> 1 bungkus perhari

Usia Pertama Merokok

Lama Merokok

Perokok Pasif

tidak

Sebutkan yang merokok (suami, istri, dsb)

Aktivitas Fisik (olahraga aerobik/Sedentary lifestyle)

Lama aktivitas fisik (menit)

Frekuensi aktivitas fisik (setiap hari, 1x/minggu, dll)

Asupan Makanan ( Ikan, daging, unggas, telor )

harian

mingguan

bulanan

Asupan Makanan ( Nasi, roti, sereal, umbi)

harian

mingguan

bulanan

Asupan Makanan ( Buah, kacang-kacangan,dan Sayur )

harian

mingguan

bulanan

Asupan Makanan ( Minyak dan lemak )

harian

mingguan

bulanan

Asupan Makanan ( Gula dan Manisan )

harian

mingguan

bulanan

Asupan Makanan ( Susu dan Turunannya )

harian

mingguan

bulanan

Keteraturan BAB

1x/hari

>2x/hari

Other

Riwayat Minum Alkohol

tidak

Tipe alkohol yang diminum

Jumlah (gelas) alkohol yangdiminum

Email kerabat terdekat

Jenis kasus (lokasi)

Lama minum alkohol (tahun)

Riwayat Keluarga dengan kanker tingkat pertama

tidak

Keluarga dengan kanker tingkat pertama

Ayah

Ibu

Kakak

Adik

Jenis kanker yang diidap keluarga tingkat pertama

Riwayat Keluarga dengan kanker tingkat kedua

tidak

Keluarga dengan kanker tingkat kedua

Kakek

Nenek

Paman

Bibi

Jenis kanker yang diidap keluarga tingkat kedua

Tinggi Badan (cm)

Berat Badan (Kg)

BMI (Klasifikasi)

Underweight

Normal

Overweight

Obese

Lingkar pinggang (cm)

SGA

Well nourished

Moderately Malnourish

Severly malnourished

Infeksi

tidak

Infeksi yang dialami (contoh: colitis bakteri, colitis amoeba, dll)

Data rujukan ( Rumah Sakit)

Nama yang merujuk (Poli/Divisi)

Alasan Dirujuk

Tanggal Dirujuk

Keluhan Utama

Tanggal diagnosis

Histopatologi

Jenis Hispatologi	No PA	Tanggal PA	Tipe Hispatologi	Grade	Lampiran

Tambah baris

Immunohistokimia

tidak

Lampiran PA IHK (attachment/jpg)

Kadar CEA

Kadar CEA	Tanggal Lab

Tambah baris

Kadar CA 19-9

Kadar CA 19-9	Tanggal Lab

Tambah baris

Pemeriksaan Panel Onkologi

Panel Onkologi	Tanggal	Lampiran

Tambah baris

Pemeriksaan Radiologis

Jenis Pemeriksaan	Tanggal	Lampiran

Tambah baris

Lokasi Tumor Primer (tunggal)

Kolon asenden

Kolon transversum

Kolon desenden

Kolon sigmoid

Rektum

Apakah Sinkronus?

Tidak

Apakah Metakronus?

Tidak

Skoring nilai T (berdasarkan AJCC 8)

Skoring nilai N (berdasarkan AJCC 8)

Skoring nilai M (berdasarkan AJCC 8)

Metastasis Jauh (dapat dipilih lebih dari satu)

Hepar

Paru

Buli

Tulang

Otak

Other

Skor Karnofsky (0-100)

Stadium (Berdasarkan AJCC 8)

Stadium I

Stadium IIa

Stadium IIb

Stadium IIc

Stadium IIIa

Stadium IIIb

Stadium IIIc

Stadium IVa

Stadium IVb

Stadium IVc

Diagnosis Final

Kode ICD 10

C18.0 Malignant neoplasm of cecum

C18.1 Malignant neoplasm of appendix

C18.2 Malignant neoplasm of ascending colon

C18.3 Malignant neoplasm of hepatic flexure

C18.4 Malignant neoplasm of transverse colon

C18.5 Malignant neoplasm of splenic flexure

C18.6 Malignant neoplasm of descending colon

C18.7 Malignant neoplasm of sigmoid colon

C18.8 Malignant neoplasm of overlapping sites of colon

C18.9 Malignant neoplasm of colon, unspecified

C19 Malignant neoplasm of rectosigmoid junction

C20 Malignant neoplasm of rectum

Tatalaksana

Tatalaksana yang diberikan	Lokasi Rumah Sakit	Jenis Tatalaksana	Tanggal	Keterangan

Tambah baris

Komplikasi

Jenis Komplikasi	Tanggal	Keterangan

Tambah baris

Tanggal Selesai Terapi

Tanggal rekurensi (lokoregional)

Tanggal rekurensi (Metastasis)

Tanggal meninggal

Overall Survival (tanggal biopsi)

Overall Survival (tanggal meninggal)

Disease free Survival (tanggal operasi definitif)

Disease free Survival (tanggal rekurensi)

Prosedur

Hemikolektomi kanan

Kolektomi transversal

Hemikolektomi kiri

Sigmoidektomi

Reseksi anterior rendah

Total Kolektomi abdomen

Reseksi abdominoperianal

Eksisi diskus transanal (eksisi lokal)

Reseksi endoskopik mucosa

Tidak spesifik

Other

Evaluasi Makroskopik pada Mesorectum (untuk kanker rektum)

Tidak berlaku

Lengkap

Hampir Lengkap

Tidak lengkap

Other

Lokasi Tumor

Sekum

Katup ileosekal

Kolon asendens

Fleksura hepatik

Kolon transversum

Fleksura splenikus

Kolon desendens

Kolon sigmoid

Rektosigmoid

Rektum

Lokasi Tumor Rektum (hanya pada primer rectum)

Seluruhnya di atas refleksi peritoneal anterior

Seluruhnya di bawah refleksi peritoneal anterior

Straddle pada refleksi peritoneal anterior

Tidak spesifik

Kolon , tidak dapat ditentukan:_

Tidak dapat ditentukan (jelaskan):_

Tipe Histologis

Adenokarsinoma

Adenokarsinoma musinosa

Karsinoma sel cincin signet/signet ring

Karsinoma medulari

Adenokarsinoma bergerigi/serrated

Karsinoma mikropapilari

Adenoma-like adenokarsinoma

Karsinoma adenoskuamos

Karsinoma tidak berdiferensiasi

Karsinoma dengan komponen sarkomatoid

Karsinoma neuroendokrin sel besar

Karsinoma neuroendokrin sel kecil

Neoplasma campuran neuroendokrin-non-neuroendokrin

Jenis histologis lainnya yang tidak terdaftar (sebutkan):_

Karsinoma, jenisnya tidak dapat ditentukan:_

Catatan tentang Tipe Histologis

Grading/Derajat/Tingkatan berdasarkan pemeriksaan Histologis

G1, terdiferensiasi baik

G2, terdiferensiasi sedang

G3, terdiferensiasi buruk

G4, tidak berdiferensiasi

Lainnya (sebutkan):_

GX, tidak dapat dinilai

Tidak berlaku

Ukuran Tumor

Dimensi terbesar dalam Sentimeter (cm): __cm

Dimensi Tambahan dalam Sentimeter (cm): __x__cm

Tidak dapat ditentukan (jelaskan):_

Beberapa lokasi Primer (misalnya, fleksura hepatik dan kolon transversum)

Tidak berlaku (tidak ada lokasi tambahan)

Ada: _

Luas Tumor

Tidak ada invasi (displasia derajat tinggi)

Invasi lamina propria / muskularis mukosa (karsinoma intramukosa)

Invasi submukosa

Invasi muskularis propria

Invasi melalui muskularis propria ke jaringan perikolorektal

Invasi peritoneum viseral (termasuk tumor yang berlanjut ke permukaan serosa melalui daerah inflamasi)

Invasi langsung atau melekat pada struktur yang berdekatan (sebutkan):_

Tidak dapat ditentukan:_

Tidak ada bukti tumor primer

Perforasi Tumor Makroskopik

Tidak teridentifikasi

Terdapat perforasi

Tidak dapat ditentukan:_

Invasi Limfovaskular

Tidak teridentifikasi

Pembuluh darah kecil

Pembuluh darah besar (vena), intramural

Pembuluh darah besar (vena), ekstramural

Ditemukan (tidak spesifik)

Tidak dapat ditentukan:

Invasi Perineural

Tidak teridentifikasi

Terdapat invasi

Tidak dapat ditentukan:_

Jumlah Tunas Tumor/Tumor Bud

Tentukan nomor dalam satu bidang 'hotspot' (dalam luasan = 0,785 mm2): per bidang 'hotspot'

Lainnya (sebutkan):_

Tidak dapat ditentukan:_

Skoring Tunas Tumor/Tumor Bud

Rendah (0-4)

Menengah (5-9)

Tinggi (10 atau lebih)

Tidak dapat ditentukan:_

Jenis Polip pada lokasi Karsinoma Invasif Muncul

Tidak dapat diidentifikasi

Adenoma tubular

Adenoma vili

Adenoma tubulovilosa

Adenoma bergerigi tradisional/serrated

Adenoma bergerigi sessile / polip bergerigi sessile/ sessile serrated

Polip hamartomatous

Lainnya (sebutkan):_

Efek Terapi

Tidak ada terapi prabedah yang diketahui

Ada, tidak ditemukan sel kanker yang hidup (respon lengkap, skor 0)

Ada, dengan sel tunggal atau sekelompok kecil sel kanker (respon hampir lengkap, skor 1)

Ada, dengan sisa kanker yang menunjukkan regresi tumor yang jelas, tetapi lebih dari sel tunggal atau sekelompok kecil sel kanker yang jarang (respon parsial, skor 2)

Ada (tidak ditentukan lain)

Tidak ada, dengan sisa kanker yang luas dan tidak ada regresi tumor yang jelas (respon buruk atau tidak ada respon, skor 3)

Tidak dapat ditentukan:_

Catatan tentang Tumor:_

Margin Terdekat dengan Karsinoma Invasif

Proksimal:_

Distal:_

Radial (melingkar) atau mesenterika:_

Dalam:_

Mukosa (sebutkan lokasi / posisi jam, jika memungkinkan):_

Lainnya (sebutkan):_

Tidak dapat ditentukan:_

Jarak dari Karsinoma Invasif ke Margin Terdekat

Jarak pasti dalam cm:_cm

Lebih dari 1 cm

Jarak pasti dalam mm:_mm

Lebih dari 10 mm

Lainnya (sebutkan):_

Tidak dapat ditentukan:_

Integritas Spesimen

Utuh

Terpecah-pecah

Lokasi tumor

Sekum

Katup ileosekal

Kolon asendens

Fleksura hepatika

Kolon transversum

Fleksura splenika

Kolon desenden

Kolon sigmoid

Rektosigmoid

Rektum

Lainnya (sebutkan):_

Tidak disebutkan

Tipe Histologis

Adenokarsinoma

Adenokarsinoma musinosa

Karsinoma sel cincin signet/signet ring

Karsinoma medulari

Adenokarsinoma bergerigi/serrated

Karsinoma mikropapilari

Adenoma-like adenokarsinoma

Karsinoma adenoskuamos

Karsinoma tidak berdiferensiasi

Karsinoma dengan komponen sarkomatoid

Karsinoma neuroendokrin sel besar

Karsinoma neuroendokrin sel kecil

Neoplasma campuran neuroendokrin-non-neuroendokrin

Jenis histologis lainnya yang tidak terdaftar (sebutkan):_

Karsinoma, jenisnya tidak dapat ditentukan:_

Catatan tentang Tipe Histologis:

Grading/Derajat/Tingkatan berdasarkan pemeriksaan Histologis

G1, terdiferensiasi baik

G2, terdiferensiasi sedang

G3, terdiferensiasi buruk

G4, tidak berdiferensiasi

Lainnya (sebutkan):_

GX, tidak dapat dinilai

Tidak berlaku

Ukuran Karsinoma Invasif

Dimensi terbesar dalam Sentimeter (cm): __cm

Dimensi Tambahan dalam Sentimeter (cm): __x__cm

Tidak dapat ditentukan (jelaskan):_

Luas Tumor

Menginvasi lamina propria

Menginvasi muskularis mukosa

Menginvasi submukosa

Menginvasi muskularis propria

Tidak dapat ditentukan:_

Invasi Limfovaskular

Tidak teridentifikasi

Pembuluh darah kecil

Pembuluh darah besar (vena)

Ditemukan (tidak spesifik)

Tidak dapat ditentukan:_

Jumlah Tunas Tumor/Tumor Bud

Tentukan nomor dalam satu bidang 'hotspot' (dalam luasan = 0,785 mm2): __per bidang 'hotspot'

Lainnya (sebutkan):_

Tidak dapat ditentukan:_

Skoring Tunas Tumor/Tumor Bud

Rendah (0-4)

Menengah (5-9)

Tinggi (10 atau lebih)

Tidak dapat ditentukan:_

Jenis Polip pada lokasi Karsinoma Invasif Muncul

Adenoma tubular

Adenoma vili

Adenoma tubulovilosa

Adenoma bergerigi tradisional/serrated

Adenoma bergerigi sessile / polip bergerigi sessile/ sessile serrated

Polip hamartomatous

Lainnya (sebutkan):_

Ukuran Polip

Dimensi polip terbesar dalam Sentimeter (cm): __cm

Dimensi Polip Tambahan dalam Sentimeter (cm): __cm

Tidak dapat ditentukan (jelaskan):_

Konfigurasi Polip

Bertangkai dengan tangkai

Panjang Tangkai

Cantumkan panjang dalam Centimeter (cm):_

Lainnya (sebutkan):_

Tidak dapat ditentukan:_

Sessile

Catatan tentang Tumor

Status Margin untuk Karsinoma Invasif

Semua margin negatif untuk karsinoma invasif

Jarak dari Karsinoma Invasif ke Margin Dalam (Stalk)

Jarak pasti dalam cm: _cm

Lebih dari 1 cm

Jarak pasti dalam mm: _mm

Lebih dari 10 mm

Lainnya (sebutkan):_

Tidak dapat ditentukan:_

Tidak berlaku

Jarak dari Karsinoma Invasif ke Margin Mukosa

Jarak pasti dalam cm: _cm

Lebih dari 1 cm

Jarak pasti dalam mm: _mm

Lebih dari 10 mm

Lainnya (sebutkan):_

Tidak dapat ditentukan:_

Tidak berlaku

Karsinoma invasif ditemukan/hadir di tepi

Margin yang Terlibat Karsinoma Invasif (pilih semua yang sesuai)

Dalam (tangkai)

Mukosa

Lainnya (sebutkan):_

Tidak dapat ditentukan (jelaskan):_

Lain-lain (sebutkan):_

Tidak dapat ditentukan (jelaskan):_

Tidak berlaku

Status Margin untuk Tumor Non-Invasif (pilih semua yang sesuai)

Semua margin negatif untuk adenoma

Adenoma hadir pada margin mukosa

Lain-lain (sebutkan):_

Tidak dapat ditentukan (jelaskan):_

Tidak dapat diterapkan

Catatan tentang Margin Tumor

Temuan Tambahan

Tidak ada yang teridentifikasi

Kolitis ulseratif

Penyakit Crohn

Polip lainnya (sebutkan jenisnya):_

Lain-lain (sebutkan):_

Catatan

Masukkan Data Baru

Eksisi

Status Margin untuk Karsinoma Invasif

Biopsi